Aanmelden

Aanmeldformulier

Met dit formulier kunt u zich aanmelden bij één van onze aangesloten therapeuten. Vult u het formulier liefst zo volledig mogelijk in. De velden met een ster zijn verplicht.
  • Kies uit het lijstje een therapeut. Merith Cohen de Lara heeft sinds half december 2017 een patiëntenstop. Heeft u geen voorkeur kies dan voor Secretariaat. U wordt dan door ons ingedeeld bij de eerst beschikbare therapeut.